经典病例：

65岁的张先生是一名工人，平时有大量饮酒的习惯，其右髋疼痛多年，每次发病均以“骨性关节炎”治疗，并给予“氨基葡萄糖胶囊”及其他非甾体类抗炎药口服对症处理。今年年初，张先生的右髋再次出现疼痛，并加重为活动受限，前来我院就诊，经过一系列检查，确诊为右侧股骨头坏死。

股骨头坏死是骨科领域常见的难治性疾病，发病率逐年升高，且发病逐渐年轻化，严重影响着人们的工作和生活。

股骨头坏死究竟是一种怎样的疾病？有哪些症状？如何预防和治疗？本文将逐一解答。

难解：3个角度，了解股骨头坏死

1.何谓股骨头坏死？

股骨头坏死（ONFH）又被称为股骨头缺血性坏死（AVN），顾名思义，是一种因股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。

对于髋关节疼痛的患者，都要高度警惕股骨头坏死的可能，一旦确诊，就需要早期科学、规范治疗。

2.四大常见病因

①创伤性：由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起。

②非创伤性：主要为皮质类固醇的应用及酗酒。研究表明，大量糖皮质激素的应用可明显增加股骨头坏死的风险，最常见的糖皮质激素药物包括可的松、强的松、甲强龙等。此外，长期大量饮酒可导致人体脂代谢异常，通过影响骨髓间充质干细胞分化能力造成股骨头坏死。

③合并其他基础疾病：包括镰状细胞贫血、减压病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。

④诱发因素：吸烟、肥胖、年龄、气压变化等等。

3.主要临床表现

股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引起疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。

经医生检查，可发现股骨头坏死患者的局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患者轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛，Thomas征、4字试验可呈阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位，Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。

难辨：6种检查，鉴别诊断

1.临床检查

应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

诊断要点：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。

2.X线摄片

临床上通常对早期（0、Ⅰ期）病变诊断困难，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

诊断要点：X线片改变股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）等。

3.MRI扫描

典型AVN的T1加权像改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权像可出现双线征。建议的扫描序列为T1及T2加权像，对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强MRI对早期AVN检测特别有效。

诊断要点：股骨头MRI的T1加权像呈带状低信号（带状类型）或T2加权像有双线征。

4.核素扫描

诊断早期AVN敏感性高而特异性低。采用99m锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。

诊断要点：核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

5.CT检查

对于Ⅱ、Ⅲ期病变，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

6.活检

诊断要点：骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

难治：2大方法，分型治疗

目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的AVN。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。治疗方法可分为两类：非手术治疗和手术治疗。

1.非手术治疗

①保护性负重

学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

②药物治疗

适用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）AVN，可采用非类固醇消炎止痛剂，如西乐葆、骨痛贴膏等，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。

③物理治疗

包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。

2.手术治疗

多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。

① 保留股骨头手术

保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15%以上的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

② 人工髋关节置换术

股骨头一旦塌陷较重（Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应证、技术要求和并发症，应慎重选择。

另外，学术界对于0期非创伤性AVN，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。