作者：骨科小锤子

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股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN)，是骨科领域常见的难治性疾病。

定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折。髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

诊断标准

专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。

一、主要标准

1、临床症状、体征和病史：以腹股沟部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮脂固醇应用史、酗酒史。

2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄：股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征，软骨下骨折)。

3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。

5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

二、次要标准

1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准性数≥4(至少包括一种X线片阳性改变)，则可能诊断。

可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。

2、临床诊断

应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮脂固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

股骨头早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。

体征：局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性：晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征，伴有髋关节脱脱位着还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。

分期股骨头坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。

Maro分期法：

Ⅰ期：髋无症状，X线片无表现或轻微密度增高(点状密度增高)

Ⅱ期：仍无症状或轻微，X线密度增高，头无塌陷。

Ⅲ期：症状轻微，有软骨下骨折或新月征，一般多见扇形骨折，新月征少见。

Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能障碍，头扁平或骨质坏死。

Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙变窄，骨质密度更加硬化。

Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较v期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚至硬化增生。

图1X线平片，示左侧股骨头呈斑片状骨质疏松(Ⅰ期);图2CT扫描，示右侧股骨头骨小梁星芒结构变形并骨质硬化(Ⅰ期);图3CT示左侧股骨头硬化及片状骨质疏松(Ⅰ期)，右侧股骨头大片骨质硬化并关节面小囊状透亮区(Ⅱ期);图4横断面T1W1示双侧股骨头内小囊或串珠状低信号(Ⅰ期);图5T1W1示右侧股骨头斑点、条状高信号(Ⅱ期)，左侧股骨头不规则形低信号(Ⅱ期);图6同图5病例，GRL序列示双侧股骨头广泛性斑点状低、等、高信号(Ⅱ期)

股骨头缺血坏死(0期)：

无症状，X线(-)

双线征：外国低信号=骨小梁增生反应，内固定高信号=充血水肿。

T期：轻度不适，X线表现为骨质疏松，MRI与0期类似

股骨头缺血坏死(Ⅱ期和Ⅲ期)

Ⅱ期疼痛、僵化，MRI新月形坏死区;Ⅲ期=Ⅱ期+股骨头塌陷;Ⅳ期=Ⅲ期+关节间隙狭窄

目前，尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制定合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。

股骨头坏死的非手术治疗

(非手术治疗ONFH的疗效尚难预料)

一、保护性负重：学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

二、药物治疗：适用于早期(0、Ⅰ期、Ⅱ期)ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。

三、物理治疗：包括体外振波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。

股骨头坏死的手术治疗

多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，使用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲ期早期，坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟人工关节置换术。

股骨截骨术

一、股骨头髓芯减压术(coredecompression)：建议采用直径3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。

二、带血管自体骨移植：应用较多的带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于Ⅱ期、Ⅲ期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。

三、不带血管骨移植：应用较多的有胫骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支持植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。

四、截骨术：将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。

五、人工关节置换术：股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚期、Ⅳ期、Ⅴ期)出现关节功能或疼痛较重，应选用人工关节置换术。